A l’occasion du Segur d’une sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre concernant la table la question du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?
En France, la medecine de ville et l’hopital seront geres separement, a la fois concernant le pilotage et les circuits de financement.
On parle d’organisation « en silos ». Dans la pi?te du Covid-19, Il semble frappant de constater que la medecine de ville a bien d’abord ete laissee de cote. Au debut une hurle, c’est votre Direction generale d’la sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 est le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est jamais calibre Afin de repondre aux appels de tous ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il a ete facilement sature, et cela a peut-etre entraine une perte de chance Afin de les situations veritablement urgentes. Dans le meme temps libre, les consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles des specialistes ont chute de 60 %, en comptant nos teleconsultations. Cette logique de gestion separee des rues ainsi que l’hopital sera alors presente dans la conception du Segur de la sante, qui s’est attele a la question des remunerations dans les hopitaux, sur laquelle les negociations ont abouti. C’est 1 bon sujet, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.
On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible d’une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?
Un monde sans croissance, c’est possible
Oui, ainsi, c’est un dysfonctionnement qu’il faudra 1 jour reconnaitre et corriger. Le budget public d’une sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet avec le plan Juppe d’un vote au Parlement. Cela s’eleve a quelque peu environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (nos remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements de medicaments…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner un ordre d’idees, le budget de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui de la medecine de ville, 95 milliards d’euros.
Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital seront tout i fait controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de ce qui etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en lei§ons d’annee, decidees par un comite d’alerte : une part du budget n’est pas distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A Notre fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » qui peut sembler paradoxale si l’on sait que les fonds manquent. En realite, elle reste pilotee par l’administration.
De l’autre cote, Cela www.datingmentor.org/fr/fruzo-review/ reste impossible de controler aussi facilement les depenses tout a l’heure : elles paraissent constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six annees, on voit un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance via les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne semblent jamais necessairement premedites avec l’administration. Cela s’agit vraisemblablement plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise sans probli?me la bourse, d’un cote, tout en evitant les themes qui fachent, de l’autre.
Comment des au cours mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?
C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la demande emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros une depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes et de prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont concernant effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, cela pose des problemes d’acces a toutes les soins.
Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes afin que nos medecins integrent dans leurs decisions nos enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins et de maitrise d’une depense qui font part du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Le sujet est sensible via votre plan politique, car il y a une tradition francaise une medecine liberale qui reclame concernant le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement dans une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, alors que des medecins sont votre groupe social heterogene avec des aspirations qui different en fonction de un genre, leur generation, un specialite ou leur conception du metier.
